Braile Biomédica

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Informaciones del Hospital

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Informaciones sobre el Producto

Nombre del producto:

 

Serie / Lote Nº:

 

Fabricante:

 

Nº Registro Anvisa:

 

Fecha de la ocurrencia:

 

Fecha del procedimiento:

 

Fecha del relato:

 

Evento y Descripción de lo ocurrido:



¿La utilización del producto siguió las instrucciones del fabricante?
No



El evento ocurrió durante:
al desempaquetar preparación uso del producto retirada del sistema tras procedimiento otros


Informaciones sobre el Paciente

Nombre completo del paciente:

 


Sexo    F


Nombre completo de la madre del paciente:

 

Raza/Color:

 

Fecha de nacimiento:

 

Edad:

 

Nº de Prontuario:

 

Número de la tarjeta SUS:

 

Diagnóstico / Indicación para el tratamiento:


¿El evento provocó el alargamiento de la internación? No

¿Cuál periodo?

 

¿Fue el paciente a óbito? No

Fecha:

 

¿Hubo lesión permanente? No

Si Sí, por favor describa:

 

¿Hubo lesión temporaria? No

Si Sí, por favor describa:

 

¿Hubo intervenciones adicionales? No

Si Sí, por favor describa:

 


¿Alguna parte del producto permaneció en el cuerpo del paciente?
No


Si Sí, por favor describa:


Situación Actual del paciente:


Informaciones Adicionales

¿Lo ocurrido fue / será informado para las autoridades competentes? ( Si Sí, por favor anejar una copia del informe )    Si No

¿Producto Disponible para Investigación? No

Si No, motivo:

 

Localización actual del producto:

 

Fecha del envío:

 

Formulario rellenado por

Médico Perfusionista Enfermero Distribuidor/Representante* Otros


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